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관리번호	2203000000	접수일자	2023년 00월 00일
신청구분	개인 or 기관-기관명

사전신체상태 설문지 및 체력측정 참가동의서

사전신체상태 질문지(PAR-Q)

신체활동/운동을 증가시키기 전 또는 체력 평가를 받기 전 확인 사항입니다. 질문을 잘 읽고 정직하게 대답하십시오.

(7개 문항 중 한항목이라도 '예'로 응답한 경우 체력측정이 불가함을 알려드립니다.)


문항	사전신체상태	예	아니오
1	의사가 당신의 심장 상태에 대해 말한 적이 있습니까? 그리고 의사가 지시한대로만 신체활동을 해야 합니까?
2	신체활동 시 가슴의 통증을 느낍니까?
3	최근 운동을 하지 않을 때도 가슴에 통증을 느낀 적이 있습니까?
4	어지러워서 비틀거리거나 의식을 잃은 적이 있습니까?
5	과거 운동시 뼈나 관절(허리, 무릎, 엉덩이)에 손상을 입은 적이 있습니까?
6	혈압 또는 심혈관 질환 때문에 최근 의사에게 약 처방을 받은 적이 있습니까?
7	이 외 운동을 하면 안되는 다른 이유가 있습니까?

※ 체력측정당일 혈압이 수축기 160mmHg, 이완기 100mmHg 이상인 경우 체력측정이 제한될 수 있습니다.

국민체력100 체력측정 참가 동의

체력측정은 본인의 자발적 의사에 따라 참여하게 되었습니다.

본인은 체력측정 전 병력(가족병력 포함)과 관련하여 운영요원에게 알리겠습니다.

체력측정에 따른 부상방지를 위하여 복장(운동복, 운동화)을 준수하겠습니다.

체력측정 중 신체적 이상증상이 있을 시 체력측정을 중지하겠습니다.

귀중품 및 개인소지품은 운영요원의 안내에 따라 별도 보관하겠습니다. 개인 소지로 인한분실 시 그 책임은 본인에게 있으며, 센터에는 책임이 없습니다.

1일 1회 측정, 일부 측정항목의 재측정은 불가합니다.

본인은 국민체력100 사업의 체력측정 및 운동처방을 받는 과정에서 체력인증센터 운영요원으로부터 체력측정 전반에 관한 충분한 설명을 듣고 숙지하였으며 체력측정 참가 동의합니다.

동의합니다.

동의하지 않습니다.

개인정보 수집 · 이용 동의

개인정보 수집목적 : 홈페이지 서비스 이용제공 및 체력인증, 체력증진 프로그램 제공

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성명, 생년월일, 성별, 휴대전화번호, 혈압, 신장, 체중, 체지방율, 허리둘레, 근력, 근지구력, 심폐지구력, 유연성, 민첩성, 순발력,
협응력
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※ 단, 체력측정정보(혈압, 신장, 체중, 체지방율, 허리둘레, 근력, 근지구력, 심폐지구력, 유연성, 민첩성, 순발력, 협응력)는 보유 및 이용기간 도래 시 익명처리됩니다.

신청인은 개인정보의 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 다만 필수동의 항목 수집 및 이용에 동의하지 않을 경우 체력측정이 불가능하며 선택동의 항목에 동의하지 않을 경우 불이익은 없습니다.

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※ 단, 보유 및 이용기간 도래 시 익명처리됩니다.

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법정대리인정보

2023년 00월 00일

신청인 홍길동

서명

법정대리인 홍길동

서명

※ 체력측정 시 갑작스러운 부상(상해) 및 신체의 이상신호에 대하여 본 체력인증 센터에는 책임을 묻지 않겠으며, 모든 책임은 본인에게 있습니다.

※ 본 체력 인증센터에서는 체력측정 시 보상(상해)에 대하여 상해보험에 가입되어 있으며, 보험가입 범위 내에서 보험처리를 할 수 있음을 알려드립니다.